Personenbogen SpotUP 2021
Identifizierungs-Code (kann der Anmeldebestätigung entnommen werden)
Personenbezogene Daten
Vorname
Nachname
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Geburtstag
Personalausweisnummer
Ausstellungsdatum
Gültig bis
- oder -
Reisepass-Nr.
Ausstellungsdatum
Gültig bis

Versicherungen
Besteht für Ihr Kind eine private Zusatzversicherung?
   
Bei ja, bitte den Namen der Versicherung angeben:
Besteht für Ihr Kind eine Haftpflichtversicherung?
   
Bei ja, bitte den Namen der Versicherung angeben:

Erreichbarkeit der Sorgeberechtigten
Für Rückfragen jeglicher Art, etwa bei Änderungen der Rückkehrzeit, zur Abklärung von gesundheitlichen Beschwerden,einer Medikamentengabe oder einer ärztlichen Behandlung oder bei verhaltensbedingten Gründen ist es unerlässlich, dass der CVJM Halver bzw. die Mitarbeitenden der Freizeit ohne Verzögerung Kontakt zu Ihnen aufnehmen können.
Wir sind während der Ferienfreizeit kontinuierlich (24h) wie folgt erreichbar:
Adresse (ggf. eigene Urlaubsadresse abweichend vom Wohnort)
Telefon Festnetz privat/ Urlaubstelefon
Telefon mobil 1
Telefon mobil 2
Telefon beruflich
Email-Adresse 1
Email-Adresse 2
Ggf. weitere Telefonnummern (mobil, dienstlich)
Für den Fall unserer Abwesenheit/ Nichterreichbarkeit benennen wir folgende Ansprechperson (Freunde, Nachbarn oder Verwandte) für dringliche Rücksprachen:
Name
Adresse
Telefon

Badeerlaubnis, Programmangebote
Das gemeinsame Schwimmen und Baden, sowie der Aufenthalt am und im Wasser können wichtiger Bestandteil von Ferienfreizeiten sein. Da im und am Wasser jedoch stets auch Gefahren bestehen, haben wir als Mitarbeitende uns aktiv auf die Aufsichtsführung beim Schwimmen vorbereitet und haben u.a. auch ausgebildete Rettungsschwimmer dabei. Für ein höchstmögliches Maß an Sicherheit benötigen wir jedoch noch einige genauere Angaben zu den Schwimmkenntnissen Ihres Kindes:
Unser Kind ist:
   
Schwimmabzeichen
Unser Kind kann sich – auch wenn es kein Schwimmabzeichen besitzt – mindestens 10 Minuten schwimmend über Wasserhalten:
   

Angaben zu Besonderheiten, Krankheiten und Behinderungen
Unser Kind leidet - nach unserem Wissen - zum jetzigen Zeitpunkt an
   
körperlichen Beschwerden oder gesundheitlichen Erkrankungen (Herzleiden, Asthma, Diabetes, Allergien, Sehschwäche, Anfallsleiden, ADHS, Essstörung, Hitzempfindlichkeit, Bettnässen, psychische Erkrankungen etc.), Behinderungen oder Beeinträchtigungen die sich in bestimmten Situationen, im Rahmen geplanter Aktivitäten (Sport, Spiel, Schwimmen etc.) oder ggf. auch ohne Anlass bemerkbar machen könnten und die für die Mitarbeitenden in der Regel weder äußerlich noch aufgrund des Verhaltens unseres Kindes erkennbar sind:
(Bitte geben Sie auch an, seit wann Ihnen sowie Ihrem Kind die Erkrankung, Behinderung oder Beeinträchtigung bekannt ist, ob diese in bestimmten Situationen mit höherer Wahrscheinlichkeit auftreten, sowie ob Ihr Kind mit den Symptomen bereits vertraut ist.)
Sofern im Hinblick auf diese Angaben aus unserer Sicht bei der Betreuung unseres Kindes ganz besondere Dinge zu beachten sind, geben wir den Mitarbeitenden weitere Informationen auf einem Beiblatt bzw. nach telefonischer Rückfrage.
Im Hinblick auf Speisen und Getränke bzw. deren Zubereitung muss bei unserem Kind auf folgendes besonders geachtet werden:  
 
 
 
 
Weitere nicht aufgeführte Hinweise zu Getränken und Speisen:
Es besteht eine Allergie/Überempfindlichkeit gegenüber folgenden Lebensmitteln/Zutaten (z.B. Weizenmehl, Nüssen, Eiern etc.):

Medikamenteneinnahme
Unser Kind muss aufgrund einer ärztlichen Verordnung regelmäßig Medikamente zu sich nehmen:
   
Unser Kind führt die entsprechenden Medikamente selbst mit und kann diese auch eigenverantwortlich selbst einnehmen. Unser Kind ist über die Wirkweise und Dosierung der Medikamente aufgeklärt.
   
Es handelt sich um folgende Medikamente:
- oder -
Wir wünschen, dass die Mitarbeitenden für die Dosierung und Einnahme der Medikamente gemäß Dosierungshinweis Sorge tragen. In diesem Fall muss der Medikamentenplan (s. https://www.cvjm-halver.de/resources/ecics_1037.pdf) vom zuständigen Arzt ausgefüllt und unterschrieben werden und gemeinsam mit den Medikamenten zu Beginn der Freizeit an die Mitarbeitenden übergeben werden.
   
Wir werden unserem Kind weitere Medikamente für übliche Beschwerden mitgeben und es über die Wirkweise und Dosierung der Medikamente aufklären. Unser Kind ist darüber informiert, dass die Weitergabe von Medikamenten an andere Mitreisende nicht gestattet ist. Es handelt sich um folgende Medikamente: (Bitte alle Medikamente nennen, die Ihr Kind mit auf die Freizeit nimmt, damit für einen Notfall diese Information bereits vorliegt)
Für den Fall, dass Sie Angaben zur Medikamente-Einnahme gemacht haben, kann es sein, dass der CVJM Halver oder die Freizeit-Mitarbeitenden Kontakt zu Ihnen aufnehmen, um einige wichtige Fragen zu den angegebenen Erkrankungen sowie zur Medikamenten-Einnahme mit Ihnen zu besprechen.
Der CVJM Halver weist darauf hin, dass es den Mitarbeitenden im Rahmen ihrer Aufsichtspflicht nicht erlaubt ist, eigenverantwortlich medizinische Diagnosen zu treffen und ohne ausdrückliche Erlaubnis der Sorgeberechtigten oder ohne Verordnung durch einen Arzt Medikamente zu verabreichen. Im Falle von Erkrankungen werden die Mitarbeitenden, bevor vor Ort ein Arzt konsultiert wird, immer versuchen, Kontakt mit Ihnen aufzunehmen, um das weitere Vorgehen zu besprechen.
Falls bei Ihrem Kind mit dem Auftreten von bestimmten Krankheiten (Übelkeit, Kopfschmerzen, Durchfall etc.) zu rechnen ist, steht es Ihnen frei, Ihrem Kind Medikamente hierfür mitzugeben und es genau anzuweisen, wann und wie diese anzuwenden sind. Bitte vermerken Sie unbedingt um welche Medikamente es sich handelt, damit diese Information im Notfall bereits vorliegt und informieren Sie die Mitarbeitenden, falls Ihr Kind auf die Freizeit noch weitere Medikamente mitnimmt, die Sie hier noch nicht aufgeführt haben.
Wir erklären hiermit, dass unser Kind - nach unserem Wissen - zurzeit nicht an einer ansteckenden Krankheit nach § 34 des Infektionsschutzgesetzes (z. B. Covid-19, Masern, Windpocken, Röteln, Keuchhusten, Scharlach, Läusebefall usw.) leidet. Des Weiteren erklären wir, dass wir mit dem CVJM Halver unverzüglich Kontakt aufnehmen werden, wenn es oder ein Familienangehöriger bis zum Beginn der Freizeit an einer solchen ansteckenden Krankheit erkrankt oder von Läusen befallen ist. Uns ist bewusst, dass eine solche ansteckende Erkrankung die Teilnahme unseres Kindes an der Reise ausschließt oder - sollte die Erkrankung am Urlaubsort eintreten - ggf. eine vorzeitige Heimreise unseres Kindes erforderlich machen kann.

Arzt- und Krankenhausbesuch
Sollte Ihrem Kind bei der Reise etwas zustoßen und eine ärztliche Behandlung oder ein ambulanter/ stationärer Aufenthalt in einem Krankenhaus erforderlich werden, werden die Mitarbeitenden versuchen, unverzüglich mit Ihnen Kontakt aufzunehmen.Wir sind damit einverstanden, dass vom Arzt ggf. für dringend erachtete Schutzimpfungen (z. B. Tetanus) sowie sonstige ärztliche Maßnahmen veranlasst werden können, wenn unser Einverständnis aufgrund besonderer Umstände nicht mehr rechtzeitig vor der Maßnahme eingeholt werden kann.
Unser Kind ist Mitglied in folgender Krankenkasse
Versicherungs-Nr.
Name der Mutter/ des Vaters, über den das Kind versichert ist:
Name des Hausarztes unseres Kindes
Adresse des Hausarztes
Telefonnummer des Hausarztes

Sonstige Hinweise
Für die Betreuung unseres Kindes geben wir
   
weiteren Hinweise, die für eine individuelle Aufsichtsführung wichtig sind (z. B. besondere Fähigkeiten und Interessen, besonderer Förderbedarf in bestimmten Situationen, besondere Anforderungen an die Aufsichtspflicht in bestimmten Situationen etc.)

Corona
Hiermit verpflichten wir uns, den CVJM/die Freizeitleitung zu informieren, falls unser Kind in den zwei Wochen vor Freizeitbeginn enge Kontaktperson (Familie, Freunde, ...) einer Person mit Symptomen oder eines Corona-Verdachtsfalls sein sollte.  
Evtl. Immunisierung der/des Teilnehmenden: Unser Kind ist bis zum Start der Freizeit...
Wir sind damit einverstanden, dass unser Kind an Corona-Schnelltests teilnehmen darf. Diese erfolgen in der Regel als beaufsichtigte Schnelltests oder durch Nasensbstrich in Testzentren, Apotheken, etc.
   

Wichtig
Sollte sich bis zum Beginn der Reise an den obigen Informationen etwas ändern; insbesondere im Falle der Änderung von Adress- und Kontaktdaten, wenn neue Erkrankungen bzw. Beeinträchtigungen bekannt werden bzw. wenn einzelne Informationen nicht mehr zutreffen, so sind Sie im eigenen Interesse verpflichtet, dies dem CVJM Halver umgehend mitzuteilen.